• 健康保険限度額適用認定申請書

• ＫＭＩ社員：東京サイト八王子 ＨＢＡ人事サービス部 社会保険担当　詳しくはこちら
• ＫＭＪ社員：東京サイト八王子 ＨＢＡ人事サービス部（ＫＭＪ社会保険担当）
• ＫＭグループ会社社員：各社（本社）人事・総務部門
• 任意継続被保険者：コニカミノルタ健康保険組合

• 入院・外来・薬局のいずれでも利用できます。
• 有効期限内であれば、いずれの医療機関・薬局でも利用できます。
• お手元に届くまでに１週間程度を要します。お急ぎの方は、事前にご相談ください。

• 健康保険特定疾病療養受療証交付申請書

• ※医師の証明が必要です。

• 血漿分画製剤を投与している先天性血液凝固第Ⅷ因子障害又は先天性血液凝固第Ⅸ因子障害
• 人工透析治療を行う必要がある慢性腎不全
• 抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群
  （HIV感染を含み、厚生労働大臣の定める者に係るものに限る）

• ※申請書は、会社経由での提出となります。
• ※出向者の方は、本籍の会社人事または総務部門へ提出してください。

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• ＫＭＪ社員：東京サイト八王子 ＨＢＡ人事サービス部（ＫＭＪ社会保険担当）
• ＫＭグループ会社社員：各社（本社）人事・総務部門
• 任意継続被保険者：コニカミノルタ健康保険組合

• 高額介護合算療養費支給申請書　兼　自己負担額証明書交付申請書
  

• ※高額療養費（医療費のみ）を受給するための申請書ではありません。

【添付書類】
介護保険の自己負担額証明書

• ※申請書は、会社経由での提出となります。
• ※出向者の方は、本籍の会社人事または総務部門へ提出してください。

• ＫＭＩ社員：東京サイト八王子 ＨＢＡ人事サービス部 社会保険担当　詳しくはこちら
• ＫＭＪ社員：東京サイト八王子 ＨＢＡ人事サービス部（ＫＭＪ社会保険担当）
• ＫＭグループ会社社員：各社（本社）人事・総務部門
• 任意継続被保険者：コニカミノルタ健康保険組合

1年間：8月1日～翌年7月31日で計算

自己負担額証明書の交付申請について
お住まいの市区町村（介護保険の保険者）に「支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書」を提出し、介護保険分の自己負担額証明書の交付を受けてください。
また、計算期間に他の健康保険組合や国民健康保険等に加入していて、その間の自己負担額があった場合は、加入していた保険者に対して同様の申請をすることが必要です。

• 年間の高額療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書

【添付書類】
自己負担額証明書　※備考参照

70歳以上の被保険者・被扶養者の1年間（前年8月1日～7月31日）の外来療養にかかる自己負担額合計が144,000円を超えた方

• ※基準日（7月31日、被保険者死亡の場合は死亡日の前日）時点で、所得区分「一般」または「低所得」に該当する方が対象になります。
• ※「現役並み所得者」区分であった期間の自己負担額は計算に含まれません。
• ※対象期間１年間、当組合の被保険者・被扶養者だった場合は自動給付されますので、申請は不要です。

• ※申請書は、会社経由での提出となります。
• ※出向者の方は、本籍の会社人事または総務部門へ提出してください。

• ＫＭＩ社員：東京サイト八王子 ＨＢＡ人事サービス部 社会保険担当　詳しくはこちら
• ＫＭＪ社員：東京サイト八王子 ＨＢＡ人事サービス部（ＫＭＪ社会保険担当）
• ＫＭグループ会社社員：各社（本社）人事・総務部門
• 任意継続被保険者：コニカミノルタ健康保険組合

申請は基準日時点で加入している健康保険に行います。

参考リンク

• 70歳以上75歳未満の高齢者の負担軽減措置「高額療養費の自己負担限度額」