臓器提供意思表示の記入のしかた

① 意思の選択
1.2.3.のうち、自分の意思に合う番号にひとつだけ○をつけてください

• 脳死後及び心臓が停止した死後のいずれでも臓器を提供してもいい→ 1に○
• 脳死後は提供したくないが、心臓が停止した死後は臓器を提供してもいい→ 2に○
• 臓器提供はしたくない→ 3に○　…④へ

② 提供したくない臓器の選択
1か2に○をした方で、提供したくない臓器があれば、その臓器に×をつけてください。提供できる臓器は、以下のとおりです。

• 脳死後
  心臓 ・ 肺 ・ 肝臓 ・ 腎（じん）臓 ・ 膵（すい）臓 小腸 ・ 眼球
• 心臓が停止した死後
  腎（じん）臓 ・ 膵（すい）臓 ・ 眼球

③ 特記欄への記入

• 1か2に○をした方で、皮膚、心臓弁、血管、骨などの組織も提供していい方は「すべて」あるいは「皮膚」「心臓弁」「血管」「骨」などと記入してください。
• 臓器提供を親族優先にしたい方は、「親族優先」と記入してください。

• ※「○○さんだけに提供」という限定があった場合は親族の方も含めて誰にも提供されません。また、自殺した方からの親族への優先提供は行われません。 （親族優先提供の意思表示については、（社）日本臓器移植ネットワークのホームページからの意思登録をおすすめします）

④ 自筆で記入・署名
本人の署名および年月日を自筆で記入してください。できれば内容を確認して家族にも署名してもらいましょう。

• ※ご自分の考えが未定であれば、表示（記載）の必要はありません。