公費医療費助成の対象となったとき

国や自治体（都道府県や市区町村）から医療費助成を受けている方は、健保組合への届出が必要です。届出方法をご確認ください。

公費医療費助成とは

障害者、ひとり親家庭、難病疾患などの特定の病気の種類や、被保険者・被扶養者の皆様の状況により国や自治体等が「医療費受給者証」を発行し医療費の全額または一部を助成する制度です。
健保組合では届出が無い限り、被保険者・被扶養者の皆様が国や自治体等から医療費助成を受けていることを把握できませんので、必ず健保組合への届出をお願いいたします。

解説
手続き
よくある質問

こんなことにご注意ください

※健康保険との重複給付は受けられません
被保険者・被扶養者の皆様が医療機関等を受診した際に窓口で支払う自己負担額が高額になり一定額を超えた場合、当健康保険組合では高額療養費や付加給付を自動計算し支給しています。
公費医療費助成を受けている方は、健保組合からの給付金（付加給付）の対象外となりますので、国や自治体等からの助成と重複給付が起こった場合は、健保組合からの給付金は返還いただくことになります。また、公費医療費助成が非該当になった場合も必ず、健保組合へご連絡ください。手続きを行わないと、健保組合からの給付金が受けられません。

※重複給付されていた場合は、給付金の返還をお願いします
公費医療費助成の申請日（認定日）まで遡り、該当する給付金（高額療養費、付加給付）を返還いただきます。

※公費医療費助成を申請中の方は、健保組合までご連絡ください
国や自治体へ公費医療費助成を申請した場合、認定がおりるまでの間は被保険者・被扶養者の皆様が医療費を立て替え払いし、認定がおりた際に、申請日（認定日）まで遡って助成されます。立て替え払いをした医療費については、健保組合、国や自治体、医療機関と調整（清算手続き）をする必要がありますので、申請中の方は健保組合までご連絡ください。

健保組合に届出が必要なとき

下記に該当する方は、必ず健保組合に届出をしてください。
届出方法は「手続き」のページをご覧ください。

  • 被保険者・被扶養者が公費医療費助成を受けている（受けるようになった）とき
    （医療機関窓口で支払いをしていない、または支払額が軽減されている）
  • 公費医療費助成を受けている家族を被扶養者にするとき
  • 転居等により公費医療費助成の制度や内容に変更があったとき
  • 年齢や所得の制限により公費医療費助成を受けなくなったとき
  • 公費医療費助成を受けていたが、更新せずに有効期限が切れたとき

主な公費負担医療助成

医療費の全額あるいは一部を公費で受けられる医療として以下の助成が該当します。公費負担医療に関しては、国の制度のほかにも自治体（都道府県・市区町村等）の負担による医療給付も数多く行われています。詳細はお住いの都道府県・市区町村等の担当窓口にお問合せください。

  • 指定難病医療助成（特定疾患含む）
  • 小児慢性特定疾患医療助成
  • 障害者・重度心身障害者医療助成
  • B型・C型ウイルス肝炎治療医療助成
  • ひとり親家庭等医療費助成
  • 障害者自立支援医療助成（精神通院・更生医療・育成医療）
  • 戦傷病者や原爆被爆者認定疾病
  • 大気汚染関連医療助成（気管支ぜん息・慢性気管支炎他）
  • 子ども医療助成（6歳以上の義務教育就学児から18歳までのお子さんで医療助成受給該当者）
    ※制度の名称は各市区町村等により異なります。
参考リンク

健保組合への届出が必要な理由

  • 国や自治体により公費医療費助成の内容が異なり、受給該当者や公費医療費助成の内容を正確に把握することが難しい状況であるため。
  • 公費医療費助成の受給内容を把握し、健保組合からの給付金の支給を停止、または自治体と調整することで「重複給付」を防ぎ、保険給付の適正化を図るため。
  • 万が一、健保組合からの給付金と国や自治体からの助成との「重複給付」が判明した場合は、後日、健保組合からの給付金を返還していただく手続きを避けるため。

現物給付と償還払い

  • 現物給付　→　医療機関等を受診する際に、「医療証」や「受給者証」等を窓口で提示することにより、自己負担支払いがなく、医療機関より自治体等へ請求される。
  • 償還払い　→　医療機関等を受診する際、自己負担分を医療機関に支払い、後日、領収書を自治体等に提出し、医療費助成を受ける。
  • 一部負担　→　自己負担分のうち、一部を窓口で支払い、残りが公費として現物給付される。
  • ※詳細については、福祉事務所、保健所、住民福祉課、主治医等にお問合せください。尚、年齢や所得により条件が異なる場合があります。いずれかの助成を受けられている方は、健保組合までご連絡ください。

健保組合からのお願い

公費負担医療費助成との重複給付を避けるため、医療機関から提出される診療報酬明細書（レセプト）と、自治体等から送付されてくる公費負担医療費助成制度の通知書等のチェックに努めていますが、同制度が多岐に渡るため、漏れなく判断・処理することが困難です。そのため、より一層の適正給付を行うためにも助成の対象となられた方は健保組合までご連絡いただきますようご協力をお願いいたします。
また、健保組合では助成内容を調査しておりますが、もし、適正に給付が行われていなかった場合も併せてご連絡ください。