生年月日 昭和 平成 年 月 日

資格取得日 昭和 平成 令和 年 月 日
被保険者証でご確認ください。

退職日 月 日

退職時の健康保険料額 --選択してください-- (標準報酬月額: )
給与明細でご確認ください。

特定被保険者 いいえ はい 40歳以上65歳未満の被扶養者がいますか？
※「特定被保険者」とは、40歳以下または65歳以上で
　40歳～64歳の方を扶養している方です。