申請書ダウンロード | 各種手続き | コニカミノルタ健康保険組合

保険証・適用に関する書式

書式名	申請者の押印 ×＝電子印不可－＝押印不要	ダウンロード
健康保険被扶養者（新規・異動）届	－
被扶養者（配偶者・子）現況届	－
被扶養者（子供）現況届	－
被扶養者（配偶者・子以外）現況届	－
雇用保険失業給付金「受給権放棄」に伴う確約書	－
雇用保険失業給付金「受給期間延長」に伴う確約書	－
不足書類に関する確約書	－
雇用保険未加入・離職票未発行証明書	×
収入に関する確約書	－
給与等支払（見込）額証明書	×
新型コロナウイルスワクチン接種業務に従事した際の収入に係る申立書	－
被扶養者の収入確認に当たっての「一時的な収入変動」に係る事業主の証明書	－
扶養認定申請遅延理由書	－
被保険者氏名変更届	－
被保険者・被扶養者氏名訂正届	－
健康保険被保険者証再交付申請書	－
健康保険被保険者証滅失届	－
健康保険高齢受給者証滅失届	－
健康保険任意継続被保険者資格取得申請書	－
健康保険限度額適用認定申請書	－
健康保険限度額適用認定申請書（English）	－
健康保険限度額適用認定証滅失届	－
健康保険特定疾病療養受療証交付申請書	－
健康保険加入者の住所変更届	－

※裏紙での申請は一切、受け付けられませんのでご注意ください。
※申請書を印刷し、捺印〔電子印不可〕の上、紙面にて提出してください。
※支給日は、申請書提出月の翌月25日です。（給与振込）
提出が月末の場合、支給が翌々月になることがあります。
任意継続者（退職者）へは、健康保険組合より支給されます。

書式名	申請者の押印 ×＝電子印不可－＝押印不要	ダウンロード
健康保険出産育児一時金支給申請書	－
「出産育児一時金不支給証明書」交付願い	－
健康保険療養費支給申請書（治療用装具等）	－
健康保険療養費支給申請書（立替払等）	－
健康保険療養費支給申請書［はり・きゅう用］	×
健康保険療養費支給申請書［あんま・マッサージ用］	×
健康保険海外療養費支給申請書	－
診療内容明細書（医科）	×
領収明細書（医科）	×
領収明細書（歯科）	×
健康保険院外処方調剤合算給付金支給申請書	－
健康保険埋葬料（費）支給申請書	－
交通事故等（第三者行為）による傷病届	×
事故発生状況報告書	×
念書　兼　同意書（第三者行為）	×
高額介護合算療養費支給申請書　兼　自己負担額証明書交付申請書 ※高額療養費を受給するための申請書ではありません。詳しくはこちら	×
年間の高額療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書	×
遺族支給申請書	×
公費医療費助成届（新規・変更・終了）	－

以下の書類は、日本年金機構と同様に届出をお願いします。
但し、〔※〕の書類は、健保組合へ届出願います。
「届出書類」は、日本年金機構ホームページよりダウンロード願います。