コニカミノルタ健康保険組合

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申請書ダウンロード

保険証・適用に関する書式

書式名 申請者の押印
×=電子印不可
-=押印不要
ダウンロード Web申請
健康保険被扶養者(新規・異動)届
被扶養者(配偶者・子)現況届
被扶養者(子供)現況届
被扶養者(配偶者・子以外)現況届
雇用保険失業給付金「受給権放棄」に伴う確約書
雇用保険失業給付金「受給期間延長」に伴う確約書
不足書類に関する確約書
雇用保険未加入・離職票未発行証明書 ×
収入に関する確約書
給与等支払(見込)額証明書 ×
新型コロナウイルスワクチン接種業務に従事した際の収入に係る申立書
被扶養者の収入確認に当たっての「一時的な収入変動 」に係る事業主の証明書
扶養認定申請遅延理由書
被保険者氏名変更届
Web申請
被保険者・被扶養者氏名訂正届
Web申請
健康保険被保険者証再交付申請書
Web申請
健康保険被保険者証滅失届
Web申請
健康保険高齢受給者証滅失届
健康保険任意継続被保険者資格取得申請書
健康保険限度額適用認定申請書
健康保険限度額適用認定申請書(English)
健康保険限度額適用認定証滅失届
健康保険特定疾病療養受療証交付申請書
健康保険加入者の住所変更届
Web申請

給付・請求に関する書式

  • ※支給日は、申請書提出月の翌月25日です。(給与振込)
    提出が月末の場合、支給が翌々月になることがあります。
    任意継続者(退職者)へは、健康保険組合より支給されます。
書式名 申請者の押印
×=電子印不可
-=押印不要
ダウンロード
健康保険出産育児一時金支給申請書
「出産育児一時金不支給証明書」交付願い
健康保険療養費支給申請書(治療用装具等)
健康保険療養費支給申請書(立替払等)
健康保険療養費支給申請書[はり・きゅう用] ×
健康保険療養費支給申請書[あんま・マッサージ用] ×
健康保険海外療養費支給申請書
  • 診療内容明細書(医科)
×
  • 領収明細書(医科)
×
  • 領収明細書(歯科)
×
健康保険院外処方調剤合算給付金支給申請書
健康保険埋葬料(費)支給申請書
交通事故等(第三者行為)による傷病届 ×
事故発生状況報告書 ×
念書 兼 同意書(第三者行為) ×
高額介護合算療養費支給申請書 兼 自己負担額証明書交付申請書 ×
年間の高額療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 ×
遺族支給申請書 ×
公費医療費助成届(新規・変更・終了)

保健事業に関する書式

書式名 ダウンロード
がん検診補助金支給申請書(住民健診)
禁煙外来終了証明 兼 禁煙完了証明書
禁煙外来一部負担金額補助金支給申請書
禁煙サポートプログラム修了証明 兼 禁煙完了証明書
禁煙サポートプログラム補助金支給申請書
室内テニスコート(八王子)利用実績申請書
スポーツ施設利用にかかる補助金支給申請書

その他の書式(事業主用)

書式名 ダウンロード
健康診断補助金請求書 兼 実施報告書
健康保険被保険者資格取得届
介護保険適用除外(該当・不該当)届 海外出向・国内帰任届
健康保険被保険者資格証明書
健康保険被保険者証回収不能届
マイナンバー届(個人番号登録)
健康保険給付金 受領指定金融機関変更届
健康保険 責任者・事務担当者変更届

電子申請結果返却後に申請内容の訂正があった場合の書式

  • ※申請結果返却後に申請内容の訂正は電子申請で行えません。
    申請書を印刷し、紙面にて提出してください。
書式名 ダウンロード
被保険者資格取得届<訂正届>
被保険者資格喪失届<訂正届>
被保険者賞与支払届<訂正届>
被保険者報酬月額変更届<訂正届>
被保険者報酬月額算定基礎届<訂正届>

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