コニカミノルタ健康保険組合

コニカミノルタ健康保険組合

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申請書ダウンロード

保険証・適用に関する書式

  • ※裏紙での申請は一切、受け付けられませんのでご注意ください。
  • ※申請書を印刷し、捺印〔電子印不可〕の上、紙面にて提出してください。
書式名 申請者の押印
×=電子印不可
-=押印不要
ダウンロード
  • 健康保険被扶養者(新規・異動)届
  • 被扶養者(配偶者・子)現況届
  • 被扶養者(子供)現況届
  • 被扶養者(配偶者・子以外)現況届
  • 雇用保険失業給付金「受給権放棄」に伴う確約書
  • 雇用保険失業給付金「受給期間延長」に伴う確約書
  • 不足書類に関する確約書
  • 雇用保険未加入・離職票未発行証明書
×
  • 収入に関する確約書
  • 給与等支払(見込)額証明書
×
  • 扶養認定申請遅延理由書
  • 被保険者氏名変更届
  • 被保険者・被扶養者氏名訂正届
  • 健康保険被保険者証再交付申請書
  • 健康保険被保険者証滅失届
  • 健康保険高齢受給者証滅失届
  • 健康保険任意継続被保険者資格取得申請書
  • 健康保険限度額適用認定申請書
  • 健康保険限度額適用認定証滅失届
  • 健康保険加入者の住所変更届

給付・請求に関する書式

  • ※裏紙での申請は一切、受け付けられませんのでご注意ください。
  • ※申請書を印刷し、捺印〔電子印不可〕の上、紙面にて提出してください。
  • ※支給日は、申請書提出月の翌月25日です。(給与振込)
    提出が月末の場合、支給が翌々月になることがあります。
    任意継続者(退職者)へは、健康保険組合より支給されます。
書式名 申請者の押印
×=電子印不可
-=押印不要
ダウンロード
  • 健康保険出産育児一時金支給申請書
  • 「出産育児一時金不支給証明書」交付願い
  • 健康保険療養費支給申請書(治療用装具等)
  • 健康保険療養費支給申請書(立替払等)
  • 健康保険療養費支給申請書[はり・きゅう用]
×
  • 健康保険療養費支給申請書[あんま・マッサージ用]
×
  • 健康保険海外療養費支給申請書
  • 診療内容明細書(医科)
×
  • 領収明細書(医科)
×
  • 領収明細書(歯科)
×
  • 健康保険院外処方調剤合算給付金支給申請書
  • 健康保険埋葬料(費)支給申請書
  • 交通事故等(第三者行為)による傷病届
×
  • 事故発生状況報告書
×
  • 念書 兼 同意書(第三者行為)
×
  • 健康保険特定疾病療養受療証交付申請書
  • 高額介護合算療養費支給申請書 兼 自己負担額証明書交付申請書
×
  • 年間の高額療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書
×
  • 遺族支給申請書
×

保健事業に関する書式

  • ※裏紙での申請は一切、受け付けられませんのでご注意ください。
書式名 ダウンロード
  • がん検診補助金支給申請書(住民健診)
  • 「歩け歩け運動」歩数計(ヤマサ製)購入申請書
  • 禁煙外来終了証明 兼 禁煙完了証明書
  • 禁煙外来一部負担金額補助金支給申請書
  • 禁煙サポートプログラム修了証明 兼 禁煙完了証明書
  • 禁煙サポートプログラム補助金支給申請書
  • 室内テニスコート(八王子)利用実績申請書
  • スポーツ施設利用にかかる補助金支給申請書

その他の書式(事業主用)

  • ※裏紙での申請は一切、受け付けられませんのでご注意ください。
書式名 ダウンロード
  • 健康診断補助金請求書 兼 実施報告書
  • 介護保険適用除外(該当・不該当)届 海外出向・国内帰任届
  • 健康保険被保険者資格証明書
  • 健康保険被保険者証回収不能届
  • マイナンバー届(個人番号登録)
  • 健康保険給付金 受領指定金融機関変更届
  • 健康保険 責任者・事務担当者変更届

電子申請結果返却後に申請内容の訂正があった場合の書式

  • ※申請結果返却後に申請内容の訂正は電子申請で行えません。
    申請書を印刷し、紙面にて提出してください。
書式名 ダウンロード
  • 被保険者資格取得届<訂正届>
  • 被保険者資格喪失届<訂正届>
  • 被保険者賞与支払届<訂正届>
  • 被保険者報酬月額変更届<訂正届>
  • 被保険者報酬月額算定基礎届<訂正届>

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