申請書ダウンロード | 各種手続き | コニカミノルタ健康保険組合

保険証・適用に関する書式

書式名	申請者の押印 ×＝電子印不可－＝押印不要	ダウンロード
健康保険被扶養者（新規・異動）届	－
被扶養者（配偶者・子）現況届	－
被扶養者（子供）現況届	－
被扶養者（配偶者・子以外）現況届	－
雇用保険失業給付金「受給権放棄」に伴う確約書	－
雇用保険失業給付金「受給期間延長」に伴う確約書	－
不足書類に関する確約書	－
雇用保険未加入・離職票未発行証明書	×
収入に関する確約書	－
給与等支払（見込）額証明書	×
扶養認定申請遅延理由書	－
被保険者氏名変更届	－
被保険者・被扶養者氏名訂正届	－
健康保険被保険者証再交付申請書	－
健康保険被保険者証滅失届	－
健康保険高齢受給者証滅失届	－
健康保険任意継続被保険者資格取得申請書	－
健康保険限度額適用認定申請書	－
Request for Eligibility Certificate for Ceiling-Amount Application （健康保険限度額適用認定申請書英語版）	－
健康保険限度額適用認定証滅失届	－
健康保険特定疾病療養受療証交付申請書	－
健康保険加入者の住所変更届	－

※裏紙での申請は一切、受け付けられませんのでご注意ください。
※申請書を印刷し、捺印〔電子印不可〕の上、紙面にて提出してください。
※支給日は、申請書提出月の翌月25日です。（給与振込）
提出が月末の場合、支給が翌々月になることがあります。
任意継続者（退職者）へは、健康保険組合より支給されます。

書式名	申請者の押印 ×＝電子印不可－＝押印不要	ダウンロード
健康保険出産育児一時金支給申請書	－
「出産育児一時金不支給証明書」交付願い	－
健康保険療養費支給申請書（治療用装具等）	－
健康保険療養費支給申請書（立替払等）	－
健康保険療養費支給申請書［はり・きゅう用］	×
健康保険療養費支給申請書［あんま・マッサージ用］	×
健康保険海外療養費支給申請書	－
診療内容明細書（医科）	×
領収明細書（医科）	×
領収明細書（歯科）	×
健康保険院外処方調剤合算給付金支給申請書	－
健康保険埋葬料（費）支給申請書	－
交通事故等（第三者行為）による傷病届	×
事故発生状況報告書	×
念書　兼　同意書（第三者行為）	×
高額介護合算療養費支給申請書　兼　自己負担額証明書交付申請書 ※高額療養費を受給するための申請書ではありません。詳しくはこちら	×
年間の高額療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書	×
遺族支給申請書	×

以下の書類は、日本年金機構と同様に届出をお願いします。
「届出書類」は、日本年金機構ホームページよりダウンロード願います。

以下の「届出書類」は、日本年金機構ホームページよりダウンロードの上、健保組合へ届出願います。