被扶養者資格調査について（必要書類）
健康保険被扶養者確認調書 記入例
「健康保険被扶養者確認調書」に必要事項を記入してください。
主な必要書類
必要書類を確認してください。
ホームページからダウンロードできる書類（当健保所定用紙）
| 書式名 | ダウンロード | Web申請 |
|---|---|---|
| 収入に関する確約書 | － | |
| 給与等支払（見込）額証明書 | － | |
| 新型コロナウイルスワクチン接種業務に従事した際の収入に係る申立書 | － | |
| 被扶養者の収入確認に当たっての「一時的な収入変動 」に係る事業主の証明書 | － |
こんなことにご注意ください
- 提出書類は、期日必着でお願いします。
- ※提出期日までに「健康保険被扶養者確認調書」および必要書類の提出がない場合は、職権で資格を取り消すことがあります。
- 被扶養者としての認定基準を満たさなくなった場合は、速やかに削除手続きをお願いします。
詳しい「削除手続き」はこちらからご確認ください。