被扶養者資格調査について（必要書類）

健康保険被扶養者確認調書　記入例

「健康保険被扶養者確認調書」に必要事項を記入してください。

必要書類を確認してください。

書式名	申請者の押印 ×＝電子印不可－＝押印不要	ダウンロード
収入に関する確約書	－
給与等支払（見込）額証明書	×
新型コロナウイルスワクチン接種業務に従事した際の収入に係る申立書	－
被扶養者の収入確認に当たっての「一時的な収入変動」に係る事業主の証明書	－